公立医院改革是新一轮医改的核心环节。为全面了解我市公立医院改革情况，根据市人大常委会2015年工作要点的安排，7月14日，在市人大常委会陈玉莲主任的带领下，教科文卫工委组织专题调研组，对公立医院改革情况进行了专题调研。调研组一行实地走访了市人民医院和中医院，分别听取了市卫计委、市医院和中医院关于公立医院改革工作情况的汇报并召开了座谈会。现将调研情况报告如下：
     一、主要做法和成效
     （一）明确职责分工，强化组织领导。
     为积极稳妥的推进公立医院改革，我市建立健全了组织领导机构。成立了桐城市县级医院综合改革管理委员会，市政府主要领导任医管会主任和医改领导小组组长。市卫计委设立了相对独立的医管办，负责医改组织协调和日常工作。市医院和中医院分别成立了公立医院综合改革工作推进领导小组,并牵头成立了第一医共体和第二医共体，负责医改具体业务工作。市医管会、医管办和医改领导小组及各成员单位权责分工明确，组织领导到位。
     （二）推进医药分开，减轻患者负担。
     一是取消药品加成，实施药品“零差率”销售。自2012年12月15日起，我市全面实施药品“零差率”销售（中药饮片除外），破除以药养医，减轻患者负担。实施后，集中招标采购的药品实行网上采购、统一配送，医院采购的药品与国家指导价平均降幅达50%左右，总体降价幅度达20%。二是推进药品耗材带量采购。从2015年开始，安庆市实施药品耗材带量采购，首批安庆市销售量排名前十的十种药品进行公开招标，结果共有9种药品成功实施带量采购，平均药价反扣率达到23%，远高于国家规定的不低于15%的反扣比。但对比周边市带量采购结果，我市带量采购的反扣比仍有提高空间。严格落实医疗器械和高值耗材等招采合一、集中支付、全程监管等采购政策。三是调整医疗服务价格。全面执行调整后的医疗服务价格和诊查费政策，价格调整纳入医保基金支付和新农合基金报销范围。调整后诊查费按普通门诊35元（个人支付2元），专家门诊55元（个人支付22元）。下调CT、磁共振检查费，上调护理费、手术费等项目收费标准。
     （三）推行县域医共体试点，全面深化医改。
     作为深化医改的一项重点内容，2015年起，包括桐城市在内的全省15个县（区、市）先期开展“县域医共体”试点。我市制定了《桐城市推进县域医疗服务共同体试点工作实施方案》和《桐城市推进县域医共体试点工作任务分解表》，明确了各项工作的具体责任人、时间节点和任务要求，组建了以市人民医院和中医院为牵头医院的两大医共体。目前两大医共体牵头单位均制定了详细的《医共体章程》，并多次召开医共体成员单位工作会议，推进医共体试点工作。一是设立医共体报销结算窗口，及时结算。两大医共体牵头单位从本月开始办理成员单位的新农合报销结算，重新办理搁置了4、5、6三个月的新农合报销结算工作，以后将对医共体成员单位的新农合报销实行随到随审，及时结算。二是改革医保基金支付方式，实行“按人头付费”。对县域医共体实行按人头总额预算包干。新农合基金按不超过当年筹资总额的86%作为总预算，分别交由县域医共体总额包干。各医共体负责承担辖区内农村居民当年门诊、住院服务、必要的转诊及医保补偿方案规定的费用报销。三是建立上下联动机制，实行分级诊疗。按照分级诊疗的要求，一般常见病在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）诊治，轻度疑难杂症由县级医院派专家现场指导就地诊疗。开通相互转诊的“绿色通道”，规范市内、市外转诊。市医院已与安医大附属医院、安医二附院；市中医院与安医大附属医院、安徽中医药大学附属医院建立了医联体并签署协议，开通绿色转诊通道。目前两大医共体牵头单位均已与医共体成员单位之间制定了详细的帮扶计划。一方面组织本院医师到基层卫生院进行坐诊，加强技术指导，邀请基层医生到本院进行跟踪学习；另一方面邀请省内外专家到本院开展培训和知识讲座，不断提高医疗服务能力。努力构建基层首诊、双向转诊、分级治疗的合理就医格局。
     二、存在的问题和困难
     县级公立医院综合改革工作任务艰巨，责任重大，尽管我市在改革试点中取得了一定成效，但在改革推进过程中还面临不少问题，主要有以下几个方面。
     （一）补偿机制不完善、资金投入不足。
     公立医院的补偿主要由政府财政补助、医疗收费、药品零差率补助。实施药品零差率和新的医疗服务价格之后，医院收入有所减少。其中市医院年收入在2012年之前基本保持35%-38%的增长幅度，2012年实施医改之后，增长逐步放缓，至2014年已经出现负增长，收支结余-37.13万元。2015年上半年市医院业务收入1.6亿元，药品收入6148万元，财政拨付零差率补助162.82万元，两比收入减少759.1万元。市中医院业务收入4457.6万元，药品收入1972.54万元，药品零差率拨款60.2万元，两比收入减少209.6万元。
     同时，市医院和中医院共有220名退休人员，退休人员费用均由单位自行购买社会保险解决，尚未纳入财政预算，大大增加了医院负担。
     （二）医疗服务水平不均衡、分级诊疗难。
     基层医疗机构医疗水平严重不足，专业技术人才尤为短缺。现有队伍人才结构不合理，公共卫生人才明显不足，年轻技术骨干严重缺乏，全科医生、社区护士力量薄弱，山区卫生院表现更加突出。村卫生室村医匮乏，人员老龄化严重，管理不规范，存在医疗安全隐患，且村医收入低，人员队伍不稳定，公共医疗卫生网底堪忧，难以实现分级诊疗目标。
     （三）管理体制不科学，难以调动积极性。
一是人事制度改革严重滞后。尚未落实院长聘任制，医院缺乏用人自主权，人才引进难，影响医院发展速度。医院专业技术人才引进需要经过统一招聘，但是招聘手续十分繁琐，时间严重滞后，今年招聘考试在7月份才刚刚举行，错过了应届大学毕业生招考的黄金时期。医院存在一批在岗不在编人员，难以解决编制问题，严重影响员工积极性。如中医院现有内聘人员63人，无法解决编制问题，岗位职称无法得到聘任，工资收入差距较大，人才流失严重。二是考核激励机制不完善。医院绩效分配制度有待进一步推进，一线医生和名医效应难以体现，员工福利增长缓慢，员工积极性亟待进一步调动。
     （四）医闹事件时有发生、医疗环境不佳。
     我市2011年11月成立了医疗纠纷人民调解委员会，在解决医患矛盾、维护双方合法权益、规范医疗行为等方面发挥了积极作用。但近两年还是发生了数起恶性“医闹”事件，如近期出现的“梅毒宝宝”等，严重影响了医院医疗工作秩序，医护人员承受了巨大的心理压力，医疗环境还有待进一步改善。
     三、对策和建议
     （一）改革公立医院运行补偿机制，增加资金投入。
     一要坚持政府主导原则，明确政府投入责任。健全政府对县级公立医院长效、稳定的财政投入机制。加大对公立医院基础设施建设和大型设备购置的补助力度。对重点医学学科建设和学科带头人的培养提供财政支持。将医院编制内的在职人员“五项保险”费用列入财政预算。二要严格执行药品零差率，规范推进带量采购。严格按照规定落实药品零差率补助，根据安庆市关于公立医疗机构药品带量采购文件要求，重新遴选药品，编制药品目录，实行网上统一采购，增强带量采购的透明度，努力提高带量采购反扣率，增加医院收入。三要设立公立医院公共卫生专项资金。对公立医院承担的公共卫生服务任务给予专项补助，如开展传染病、慢性病检测，艾滋病检测，健康教育，困难孕产妇抢救等。对征兵体检、招生体检、抢险救灾等政府指令性的工作给予专项财政补助。
     （二）深化医院人事分配制度改革，提高工作积极性。
     一要创新编制和岗位管理。实行编制、岗位总量控制和备案管理。在编制规模内，允许医院自主确定岗位，实现身份管理向岗位管理的转变。实行卫生专业技术人员资格准入制度，对具有医师执业证或其他医院急需的专业技术人才、研究生等高学历人才，入编给予适当优惠政策。二是深化用人机制改革。坚持民主、公开、竞争、择优的原则，实行按需设岗、竞聘上岗、合同管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。制定新进人员公开招聘和人才引进办法，严格按照医院提出的用人计划组织实施，切实落实医院用人自主权。三是健全绩效考核机制。建立完善符合医疗行业特点、体现岗位绩效和医护人员技术服务价值的收入分配制度。收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、做出突出贡献的人员倾斜，适当拉开差距，充分调动医务人员的工作积极性。
     （三）加强医疗机构服务能力建设，推进分级诊疗。
     推进公立医院改革，落实分级诊疗是重点，加强医疗机构服务能力建设是关键。一要合理配置医疗资源。针对我市群众主要健康问题，根据人口数量和分布、地理交通等因素，科学制定卫生规划和医疗机构设置规划，合理确定各类医疗机构的数量、布局、功能、规模和标准。市政府要重点办好市医院和中医院。二要大力提高基层医疗机构技术服务水平。充分发挥医共体牵头单位的技术、人才优势，加强对基层医疗机构的技术帮扶指导和人员培训。探索建立县级医院向基层医疗机构派驻骨干医师制度，通过开展纵向技术合作、人才流动、管理支持等多种形式，提高基层医疗机构的技术服务水平。要加强基层医疗机构的基础设施建设和人才梯队建设。采取公开招考的方式，选拔一批志于从事农村医疗卫生事业的优秀人才充实到乡镇卫生院，不断补充基层医疗机构的新鲜血液。同时要建立合理的人才激励和流动机制，引导人才和技术向农村流动转移。三要大力扶持中医事业发展。大力推广中医药适宜技术，逐步加大对中医事业的投入倾斜力度，切实提升中医药服务水平。
     （四）严厉打击医闹行为，优化执业环境。
     要在加强医院管理的基础上进一步加大宣传和监管力度。多方联动严厉打击“医闹”行为，合理引导社会舆情和媒体报道。要加强医务人员执业保险制度和风险防范机制建设，利用保险机制化解医疗风险，运用医疗风险基金积极发展完善医疗意外伤害保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险，提高医院风险防控化解能力。继续完善医患纠纷第三方调解机制和患者投诉机制，加强医患沟通，建立和谐的医患关系，维护正常的医疗服务秩序，保护患者和医务人员的合法权益。
     （五）上下联动、各方支持，共同推进医改工作。
     医改工作是世界难题，我国的医改是全新的事业，牵涉到多方利益，尤其是目前医改工作进入深水期，一些核心问题逐步显现，破解这些难题必须要各级党委、政府、财政、人社、物价、市场监督管理等部门拿出切实可行的政策措施，形成人人积极参与改革的大合唱，使我市这项惠及民生的重要改革走在全省、安庆市前列，早见成效。